Судебная практика: когда отсутствие лицензии не повод отказывать в оплате медпомощи по ОМС

Арбитражные суды Северо-Кавказского и Западно-Сибирского округов, а также другие апелляционные инстанции рассмотрели споры между медорганизациями и страховыми компаниями по оплате услуг в системе ОМС. Главный вопрос — можно ли полностью отказать в оплате оказанной медицинской помощи только на основании отсутствия у больницы или санатория соответствующей лицензии.

В одном деле суд признал отказ страховой необоснованным. Больница получила новые подразделения по приказу регионального органа здравоохранения, была обязана оказывать помощь, пациенты не имели альтернативы, а сама организация предприняла все меры для получения лицензии. Страховая не оспаривала сам факт оказания помощи. Аналогичный подход применили и в другом споре, подчеркнув, что отказ в оплате возможен только с учётом всех обстоятельств дела.

В то же время практика не однородна. В другом случае суд полностью отказал в оплате, поскольку у организации не было нужных профилей лицензии, хотя помощь по этим профилям фактически не оказывалась. АС Западно-Сибирского округа указал, что для реабилитации на втором и третьем этапах лицензия обязательна, и сам факт неоказания услуг по спорным профилям не снимает нарушения. Верховный суд отказал в пересмотре этого дела.

Ещё в одном споре суд встал на сторону медорганизации: помощь фактически оказали другие лицензированные учреждения, закон и договор не запрещают привлечение третьих лиц, а страховая заранее согласовала каждый случай гарантийными письмами. Таким образом, суды всё чаще требуют оценивать обстоятельства комплексно, а не отказывать автоматически.